L’augmentation mammaire remboursée par la Sécurité sociale reste l’exception : quand l’intervention est purement esthétique, elle n’est pas prise en charge, et seule la chirurgie réparatrice peut l’être, sur demande préalable. La Haute Autorité de santé (HAS) a listé les indications retenues, de la mastectomie totale à l’aplasie. Notre page sur l’augmentation mammaire à Paris 16e présente l’intervention, et les paragraphes qui suivent précisent qui peut être remboursé et comment s’y prendre.
L’augmentation mammaire esthétique est-elle remboursée par la Sécu ?
Non, dès lors que l’intervention est purement esthétique. Les soins ou interventions de ce type ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie, sauf en cas de chirurgie réparatrice après demande d’accord préalable (réponse de l’Assurance Maladie). Le rapport de la HAS va dans le même sens pour le matériel : les implants utilisés dans une chirurgie à visée esthétique ne sont pas recommandés pour une prise en charge.
Cette règle touche l’essentiel des poses, puisque la grande majorité des implants mammaires sont utilisés dans le cadre de la chirurgie esthétique et ne sont pas remboursés. Elle a aussi une conséquence pratique : un patient opéré pour une chirurgie purement esthétique ne peut pas bénéficier d’un arrêt de travail en maladie.
Dans quels cas la pose d’implants peut-elle être prise en charge ?
Elle l’est lorsqu’elle répond à l’une des indications retenues par la HAS : la mastectomie totale, l’asymétrie congénitale ou acquise, l’hypoplasie majeure ou l’aplasie. Cette prise en charge est accordée uniquement dans les reconstructions mammaires, à l’exception des interventions à visée exclusivement esthétique.
Seins tubéreux, asymétrie et hypoplasie
Les principales malformations congénitales ou acquises du sein sont le syndrome de Poland et le sein tubéreux. Le syndrome de Poland correspond à l’absence ou à l’hypoplasie unilatérale du grand pectoral, associée à des anomalies de la main du même côté, avec une prévalence de l’ordre de 1 à 3 pour 100 000 naissances. Le sein tubéreux est un déficit de croissance rare, d’un seul sein ou des deux, qui prédomine au pôle inférieur et médian de la glande mammaire.
La liste des malformations couvertes par le rapport s’étend à l’hypoplasie ou l’aplasie mammaire, à l’asymétrie, au pectus excavatum et aux scolioses. Notre page sur la correction des seins tubéreux et celle sur la correction des asymétries mammaires décrivent ces situations.
Reconstruction après un cancer du sein
Si l’on opte pour une reconstruction mammaire, immédiate ou différée, celle-ci est prise en charge par l’Assurance Maladie, d’après ameli.fr.
Comment se déroule la demande de prise en charge ?
La mastoplastie, nom de l’acte chirurgical, nécessite une demande d’entente préalable auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). C’est le médecin qui la porte, non la patiente.
Les étapes
- Le médecin spécialiste fait la demande auprès du service médical de l’Assurance Maladie et justifie la nécessité de l’acte.
- La caisse dispose de 15 jours pour se prononcer, et l’absence de réponse dans ce délai vaut accord.
- Une fois l’accord obtenu, l’entente préalable n’a pas de durée de validité. Si la date des soins est trop éloignée de celle de l’accord, le médecin-conseil peut toutefois revoir son avis.
Si la caisse refuse
En cas de refus, un courrier de notification mentionne les voies de recours (réponse de l’Assurance Maladie). Même en cas d’accord, l’Assurance Maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.
Que prévoir si l’intervention reste purement esthétique ?
Un délai minimum de 15 jours doit être respecté entre la remise du devis détaillé, daté et signé, et l’intervention. Après ce délai de réflexion, la personne qui accepte le devis porte sur l’exemplaire du praticien la mention manuscrite, datée et signée, « devis accepté après réflexion ».
Le devis précise aussi qui prend en charge les frais éventuellement engendrés par une complication. Comme il n’y a pas d’arrêt de travail en maladie pour une chirurgie purement esthétique, mieux vaut anticiper cette absence. Quant à la mutuelle, voyez avec elle, selon votre contrat, avant l’opération ce qu’elle couvre. Le cadre qui s’applique aux plus jeunes est exposé dans notre article sur l’augmentation mammaire chez l’adolescente.
Et pour des implants déjà posés, que prend en charge l’Assurance Maladie ?
Dans tous les cas, la prise en charge des actes liés aux implants est soumise à accord préalable. Si le chirurgien pose un nouvel implant dans le même temps que l’ablation, seuls les soins en rapport avec l’ablation sont pris en charge.
Pour un suivi sans complication, l’Assurance Maladie prend en charge un examen clinique par le chirurgien, complété d’une échographie datant de moins de 6 mois, et une échographie le cas échéant. Le remplacement lui-même est décrit sur notre page changement de prothèses mammaires.
Questions fréquentes sur l’augmentation mammaire remboursée
L’augmentation mammaire est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?
Non lorsqu’elle est purement esthétique. Une prise en charge reste possible en chirurgie réparatrice, après demande d’accord préalable.
La reconstruction mammaire après un cancer est-elle prise en charge ?
Oui, la reconstruction mammaire, immédiate ou différée, est prise en charge par l’Assurance Maladie.
Un sein tubéreux ou une asymétrie ouvrent-ils droit à une prise en charge ?
L’asymétrie congénitale ou acquise et l’hypoplasie majeure figurent parmi les indications retenues par la HAS, et le sein tubéreux compte parmi les principales malformations. La décision relève de l’entente préalable.
Combien de temps la CPAM met-elle à répondre à une demande d’accord préalable ?
Elle dispose de 15 jours, et l’absence de réponse dans ce délai vaut accord. En cas de refus, un courrier mentionne les voies de recours.
Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés ?
Non, l’Assurance Maladie ne les rembourse pas. Le devis les précise.
Le changement de prothèses mammaires est-il remboursé ?
Dans tous les cas, la prise en charge des actes liés aux implants est soumise à accord préalable. Si un nouvel implant est posé en même temps que l’ablation, seuls les soins en rapport avec l’ablation sont pris en charge.
Peut-on avoir un arrêt de travail après une augmentation mammaire esthétique ?
Non : pour une chirurgie purement esthétique, un patient ne peut pas bénéficier d’un arrêt de travail en maladie.
Quel délai de réflexion faut-il respecter avant une chirurgie esthétique ?
Un délai minimum de 15 jours doit séparer la remise du devis détaillé, daté et signé, de l’intervention.
Que prend en charge la Sécu pour les implants mammaires déjà posés ?
Un examen clinique par le chirurgien, complété d’une échographie datant de moins de 6 mois, et une échographie le cas échéant.
Ce qu’il faut retenir avant de prendre rendez-vous
Demandez au chirurgien si votre indication relève d’une chirurgie réparatrice ou esthétique, et obtenez un devis détaillé. Avant de vous engager, vérifiez la prise en charge auprès de votre CPAM et de votre mutuelle. L’intervention comporte des risques, et l’indication se pose en consultation.
Une asymétrie marquée, un développement très insuffisant d’un ou des deux seins, une malformation connue ou un antécédent de mastectomie justifient de consulter un chirurgien plasticien, qui évalue si le dossier relève d’une chirurgie réparatrice et d’une demande d’entente préalable. Au 76 rue Spontini, le Dr Nathanel Edery pose cette indication en consultation.
